治療專題之認知行為伴侶治療

認知行為伴侶治療(Cognitive behavioral couple therapy, CBCT)

周耘竹（長庚大學臨行所臨心組研究生）

前言

CBCT發展於1980年代，它綜合認知、行為、情緒等因素，認為為伴侶之間之所以會出現不適當情緒或行為反應，是因為在訊息處理的過程中，個體的認知歸因方式過度武斷或扭曲所導致。因此，認知行為治療師的主要工作正是幫助伴侶主動的觀察與評估自己的自動化思考、主觀上對彼此設定的標準、對於兩人關係的自我假設；換句話說，若能調整個案的訊息處理及認知模式，則能改善兩人的負向情緒及行為。

健康關係(a healthy relationship)的定義

一個“健康關係”的定義是：兩人的伴侶關係使的雙方皆能有所成長及增加幸福感，兩人可以共同營造出一個具適應的物質及人際環境(Baucom, Epstein, & Sullivan, 2004)。擁有健康關係的伴侶之間在面對常態情境(每日生活)及非常態情境(家庭成員死亡、失業)都能夠合作、相互扶持、積極進行問題解決，而不是將情況弄得更加失序。在壓力情境下，健康關係具有支持功能，能給予對方實質的支持(如：協助家事)或情感支持(如：傾聽)。而隨著時間演進，健康關係的伴侶對於新增的成員(如：小孩、雙方父母)以及不斷改變的環境要求也能適時作調整，讓“個體本身”與“關係”兩者皆能達到滿足。

影響伴侶關係的認知因素

Baucom, Epstein, Sayers, & Sher (1989)提出五項影響伴侶關係的認知因素：1.選擇性注意(selective attention) 2.歸因(attributions) 3.期待(expectation) 4.假設(assumption) 5.標準(standards)。當兩人的認知想法差距越大，表現在外的行為衝突或情緒困擾也會較頻繁。認知行為治療主要就是針對伴侶兩人的這些認知因素作調整。
選擇性注意是指伴侶通常不會注意到所有與兩人關係有關的事，選擇性的注意到哪些事件也就直接影響雙方如何看待這段關係。當注意到一件事情時，兩人會開始試著想要解釋為什麼這件事會發生、是否兩人中的其中一人應該為這件事負責，這種認知歷程也就是所謂的歸因。除了去解釋與評估過去發生的事，有時伴侶間也會想對未來作預測，也就是說，他們會發展出對未來的期待。另一方面，伴侶會對另一半以及這段關係存在某些基本信念，像是這段關係該如何進行、男性/女性應該要扮演什麼角色…等，這些信念包括個體認為“應該如此”的準則(如：女性應該要負責家務。)，同時塑造出每個人對於關係的假設。

關係困擾的預測因子

研究者發現陷入關係困擾的伴侶通常會選擇性的注意對方的負向事件(Jacobson, Waldron, & Moore, 1980)，對事件作負向詮釋(Baucom & Epstein, 1990)，對於對方的負向行為給予相對的負向回應(Gottman, 1979)。當伴侶間持續給予負向回應，同時雙方也意識到另一半的負向回饋時，兩人會對對方發展出一種廣泛性的負向情緒(sentiment override)，這種情緒增加了後續的干擾行為以及對於另一半會作出負向事件的預期。一旦伴侶的其中一人在關係中變的不開心，兩人將會陷入自己造成的惡性循環(見例一)，這個由負向情緒、認知與行為組成的循環同時穩定了兩人的關係困擾。

例一：伴侶溝通易出現的惡性互動模式。

Epstein和Baucom(2002)列出幾項最容易讓伴侶間產生衝突的動機和需求議題：關係上的需求---對於婚姻的需求、對於親密關係的需求、對於支持的需求；以及個人焦點的需求---自我成就感、自主性、控制感。兩人之間對於關係的動機與需求的差異經常是衝突造成的來源。即使是兩個生活適應良好的成人，因為在自主性、個人步調需求不同，也很容易為了達到自己的偏好，產生負向的行為，進而引起雙方負向的情緒，導致關係上的摩擦。
這種因為個人基本需求無法滿足所造成的關係困擾，在CBCT中被稱為“初級困擾”(primary distress)，而伴侶針對此初級困擾所採取的不良因應策略則被稱作“次級困擾”(secondary distress)，像是消極迴避、言語暴力等。治療師必須針對伴侶的這兩種困擾進行處理，幫助雙方找到兩人需求的平衡點，並調整兩人面對需求差異的適切相處模式。

認知行為治療師在治療中的角色

為了穩定治療的結構和促進療程進行，治療師在治療中扮演多種角色。在衡鑑與治療初期，治療師通常採取一個教誨者的角色，指導個案在CBT中該設下哪些目標並進行實際上的計劃，接著教導個案如何應用認知技巧自我監控、練習在生活中實行學習到的技巧；另一方面，治療師在伴侶治療中同時身為一個關係促進者，營造一個安全且具支持性的環境，讓伴侶能將困難沒有負擔的提出，面對個案強烈的情緒反應或傷害行為，治療師也應該適時的介入，製造改變的契機。
認知行為治療技巧

〈調整行為〉
CBCT最初會將焦點放在伴侶的外顯行為調整，這項治療策略的假設是：當兩人開始用較正向的行為對待對方，則可能改變她們對彼此的感覺與想法。常見的行為介入技巧分為兩大類：guided behavior change與skills-based interventions.

Guided behavior change
首先，治療師必須讓伴侶了解到不論對方的行為如何，自己作出建構性的行為改變是相當重要的。治療師可以說出以下的開場白來介紹行為改變技巧：
“我希望兩位好好的想一想，你要如何成為一位你想要變成的好伴侶。朝著這個目標作改變會有兩個好處，第一：你的另一半會變得更開心，第二：你也會更喜歡自己。”
接著，治療師與個案共同討論出哪些正向行為是應該要增加的，哪些負向行為是應該要減少的。在訂定目標行為之後，治療師會請個案以各種方式增加或降低目標行為的頻率。介入方式像是每天主動拿報紙、晚餐後主動洗碗、設定”關心日”等。

Skills-based interventions
相對於guided behavior change, 在skills-based interventions中治療師會直接的指示或是提供影片、書籍等媒介來教導個案特定的行為技巧。當治療師認為個案的不適應反應是由於缺乏技巧時，最適合使用skills-based intervention。常見的情況是在溝通訓練的部分，以下依照溝通內容分為分享性質的討論與決策決定兩部分作細部說明。

分享性質的討論須具備的溝通技巧

(一)分享想法與情緒的技巧

1. 表明自己主觀的觀點，不是表達一個絕對的真理，也不是表達伴侶的想法和感覺。
2. 表達自己的情緒和感覺，不是只是你的想法。
3. 當談論到另一半時，說明你對他/她的感覺，不要只針對事件或情境討論。
4. 當表達負向情緒時，記得適時說岀你對此人或此事的正向感受。
5. 儘可能的明確表達自己，包括明確的情緒與想法。
6. 使用例子或詳加解釋想表達的主要想法時，同時給予對方時間反應，另外，適時停頓，讓對方有時間思考。

(二)傾聽對方的技巧

1. 表達你能理解對方的話，同時接受對方有這樣的情緒與想法，以臉部表情、姿勢、語調來釋出“接受”的訊息。
2. 把自己放在對方的立場，從他的觀點來看目前的情境，了解他對於此情境的想法以及感受。

(三)身為聽者，當對方說完話時反應的技巧

1. 總結對方的主要想法、感受、衝突點。
2. 除非是為了釐清內容，否則不要提出質疑。
3. 不要表達自己的看法。
4. 不要試著解釋或改變對方的想法。
5. 不要直接提出解決的方法。
6. 不要評斷或評估對方所說的話。

決策決定的溝通技巧

1. 明確清楚的說岀要討論的主題：a.提出與此議題有關的具體事件b.將大的、複雜的問題分為許多小問題，一次討論一樣 c.確定雙方都同意此問題是需要討論的而且想要去討論。

2. 闡明此議題的重要性以及兩人的需求為何：a.說明為何此議題對你是重要的，以及你對此議題的看法 b.說明你的需求以及你想要看到的結果，但不需提出解決方法。

3. 討論可能的解決方法：a. 提出具體可行的解決方案，此方案必須能滿足你與伴侶兩人的需求 b. 把焦點放在現在或未來能改變的事情上，不要抱怨或懊悔過去的錯失 c. 若提出的解決方案過少，可嘗試使用brainstorming.

4. 決定出一個可行而且能滿足雙方需求的方案：a. 如果未能找出符合兩人期望的方法，則試著想出妥協的方案，若妥協不成，則兩人須同意選擇能滿足其中一人需求的解決方案 b. 以明確可行的敘述來說明解決方案 c. 當同意一個解決方案後，由其中一人重新敘述一次此方法 d. 若你無法遵照此方法，則不要同意進行 e. 不要接受一個可能會讓你感到憤怒或怨恨的解決方案。

5. 若此議題會經常發生，可訂出一段嘗試時間：a. 允許新方法的可能性 b. 在嘗試階段結束後修正解決方案 c. 以自己在嘗試階段後的想法來改善解決方案

以上的溝通指導原則，不管是分享性質或是決策決定，都將焦點放在溝通的“過程”上，但其實伴侶間所討論的“內容”同樣很重要。例如：伴侶間的主要問題是缺乏親密感，則可以藉由多討論兩人的個人想法感受來增加親密感。如果伴侶間的主要問題是權力不平均，即其中一人往往主導一切，則可以利用決策決定的討論來調整伴侶間強弱勢的失衡。

因此，治療師在溝通技巧訓練的過程中必須兼顧“過程”與“內容”，也就是說，治療師不只是注意溝通流程的順利與否，當個案依照溝通訓練步驟擬岀的解決方案明顯的與伴侶的最終治療目標相左時，治療師不能繼續保持中立，應該出面說明自己對於此方案的考量與疑慮，或是扮演指導者的腳色，教育伴侶該如何進行良性的溝通模式。

〈調整認知〉
如同前面曾提到的五個認知因素，有時同樣一件事會因對方所作的詮釋不同或是預設的標準不同而產生不一樣的情緒、行為反應。例如：一個丈夫為妻子準備好晚餐，若妻子把這件事想成是丈夫體貼的表現，會有正面的情緒反應，但如果她認為這是丈夫想要買新款電腦而使出的諂媚招數，則同樣的事情妻子卻會有像是被操弄的負面情緒。因此，有時治療不會先急著改變行為，而是請伴侶兩人去重新評估對於已發生的行為或即將發生行為的認知為何，試著將兩人的認知調整到合理且平衡的位置。認知的介入可分為Socratic questioning與Guided Discovery兩大類。

Socratic Questioning

蘇格拉底式問話是認知治療常用到的技術，透過一連串的問句幫助個案重新評估自我想法的邏輯性，讓其了解造成情緒或不良行為反應的主要想法和最初事實之間的差距。相較於應用在個人治療情境，此技巧應用在伴侶治療時治療師必須相當注意。因為在個人治療情境，個案是獨自一人面對充滿關懷的治療師，也就是說，個案可以無拘束的表達自我想法；然而在伴侶治療情境中，個案的另一半也同時在場，若治療師當場質疑其中一人的思考邏輯，而此人也承認自己的思考扭曲，則可能導致另外一人合理化自己的批評(如：“你終於承認有問題的是你了吧，我好幾年前就一直跟你講你的想法總是太極端”)。也因為如此，有時候伴侶在進行蘇格拉底式問話時會出現許多防衛，降低治療效果。所以身為治療師的我們，應該要先確認環境是低敵意與低傷害性的，才決定是否要使用此技術。

Guided Discovery

此技術是治療藉由各種方法讓伴侶去質疑自己的想法，同時發展另一套具適應性的觀點來看待對方。例如：一個丈夫覺得妻子消極逃避兩人的關係是因為她不在乎兩人的關係。當治療師遇到這個問題，首先，可以利用蘇格拉底式問話讓丈夫思考妻子行為的所有可能詮釋方式，接著，找出支持與反對這些解釋方式的證據。另外，治療師也可以提出一些新的訊息，讓丈夫能試著自我調整歸因方式：像是請太太分享自己在逃避時的心情與感受，讓先生直接了解對方的想法，同時也可以讓妻子明白丈夫是有關心其想法的。不管伴侶間的行為是否有改變，認知治療的目的是讓兩人對彼此能有新的看法與假設。

面對伴侶間常有的預設標準(如：妻子下班就應該要煮飯、我不高興的時候可以很直接的表達)，有時很難用邏輯的方式往下質詢，此時，可以利用下述步驟請兩人進行討論：

1. 表明兩人的預設標準
2. 討論這些預設標準的優點與缺點
3. 如果這些標準需要改進，則進行調整
4. 說明這些新標準在行為上可能的影響有哪些
5. 如果伴侶兩人的標準差異依然很大，討論該如何接受這樣的差異

例如：對於“如何度過空閒時間”，丈夫認為平時因工作忙碌兩人很難有時間相處，所以如果放假的時候兩個人應該要一起過，妻子則覺得兩人可以花一部分時間一起相處，但也需要有一部分時間是給自己的。針對這個不一致的預設標準，可以先請兩人分別列出自己想法的優缺點，此時，如果治療師沒有適時的介入，很有可能雙方會過份強調自己想法的好處，越來越堅持己見。所以教導兩人公平表達優缺點是很重要的。在了解雙方看法的優缺點後，治療師會請兩人試著提出可接受的折衷辦法，並且評估此折衷辦法對兩人關係可能造成的改變。

〈調整情緒〉
雖然認知與行為反應能影響伴侶的情緒，但有時遇到不善表達情緒、缺乏情緒，或是情緒過度表現的個案，直接針對情緒作介入反而會有更好的效果。

缺乏情緒或抑制情緒
有些人因為早期家庭環境、或文化因素影響，從小被教導表達憤怒或不悅是不禮貌的，導致長大後在面對伴侶關係時會有過度控制情緒的情況；或是天生就不容易有情緒波動，面對應該高興或生氣的事情往往沒有太多的情緒。這些人的另一半往往會有不被重視或缺乏互動的感覺。此時，治療師可利用以下步驟提高個案的情緒經驗。

1. 正常化情緒經驗，包括正向及負向：治療師首先應營造一個舒服安全的氣氛，讓個案能自由的表達正向或負向情緒，同時讓另一半給予溫暖的回饋。
2. 闡明特定事件，以及此事件伴隨之情緒
3. 利用問句、迴響、詮釋等技巧幫助個案導出primary emotion(與主要需求與動機有關之情緒，如焦慮)
4. 教導個案用比喻的方式形容自己的情緒
5. 減少個案分心以逃避經驗情緒的行為：若個案企圖分心或逃避，治療師要讓他重新把焦點擺回經驗情緒上。鼓勵另一半包容與接受個案的情緒

值得注意的是，並不是只要伴侶任何一人有情緒表達困難時，就必須使用認知技術引導情緒釋放，釋放情緒並不等同於健康的兩人關係，只有當這樣的情緒嚴重干擾到兩人關係與彼此的主觀幸福感時，治療師才會作積極介入。

過度表達情緒

相對於缺乏情緒表達，另一個極端是過分表達。有些人對不論正面或負向事件都表現出極大的情緒反應，與其相處的另一半長久下來會感到不自在，因為他無法預期什麼時候又會陷入情緒的風暴中。情緒過度表達常伴隨的是爭吵、暴力行為甚至是虐待。
以下是介入情緒過度表達的基本方式。

1. 與伴侶訂定討論情緒與相關事件的時間：減少立即性的情緒反應，降低另一半對於爆發情緒危機的不確定感。

2. 練習“healty compartmentalization”：教導個案focus on the current moment，讓心情能成功的被切割，不要讓負向情緒蔓延到生活中的其他面向，或是擔心未來可能發生的事、懊悔過去曾發生的過失，導致終日沉浸在不愉快的氛圍中。

3. 尋求社會支持或以其他方式傳達情緒：可以教導個案在情緒不佳時打電話向其他朋友傾訴、寫日記，或是藉由運動、唱歌等其他活動發洩情緒，不要讓另一半成為永遠的情緒接收者。

4. 情緒忍受度訓練：教導個案有技巧的忍受不舒服的情緒。有些人在意識到自己處於負向情緒時，會馬上想要作某些事情來減輕焦慮或憂鬱的感覺，這往往導致另一半必須接收個案的強烈情緒。而且很多時候負向情緒是源自與另一半的互動，所以幫助個案更舒適的面對困擾情緒，接受在伴侶相處時會出現的負向情緒是重要的。

※關於以上資訊可詳細參考書籍：

Baucom, D. H., Epstein, N., & Sullivan, L. L. (2004). Brief couple therapy. In B. Steenarberg, M. Dewan, & R. P. Greenberg (Eds.), The art and science of brief therapies. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Epstein, N., & Baucom, D. H. (2002). Enhance cognitive-behavioral therapy for couples: A contextual approach. Washington, DC: American Psychological Association.